腎海探驪論壇(第2期) 腎性血尿的診斷及中醫治療思路與方法

腎海探驪論壇(第2期)

腎性血尿的診斷及中醫治療思路與方法

血尿是腎臟病臨牀常見症狀之一,其發病原因各不相同,病情遷延難愈,為患者帶來難以排解的心理負擔。目前,現代醫學對腎性血尿缺乏有效的治療方法和控制措施,而中醫的治療顯示出較好的療效,本次論壇邀請國內高水平專家圍繞腎性血尿的診斷以及中醫治療經驗進行專題討論,以期明確中醫治療血尿的優勢,傳承和創新中醫治療腎性血尿的方法,為提升血尿的中醫臨牀療效開拓思路。

1血尿的診斷與鑑別診斷

血尿是腎臟疾病經常出現的臨牀症狀,在治療前首先要明確腎性血尿的診斷標準並與其他疾病導致血尿相鑑別。中醫在血尿的治療上其優勢大於西醫,但現代醫學在血尿的診斷方面更加精細準確。

在此次論壇中,謝院生教授圍繞血尿診斷提出以下三點:① 明確什麼是血尿,即血尿的定義,所謂血尿就是指尿中紅細胞增多,包括鏡下血尿以及肉眼血尿,鏡下血尿是指離心沉澱尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞;肉眼血尿指能肉眼觀察到的血尿(洗肉水樣、醬油色或血色)或有血塊。② 血尿的表現,可以是肉眼可見的血尿,也可以只是尿中紅細胞增多,或尿潛血(隱血)陽性。不同的疾病血尿的誘因、伴隨症狀是不一樣的,如尿路感染所致的血尿可有尿路刺激徵表現,輸尿管結石合併的血尿可有腎絞痛,IgA腎病的無症狀性血尿可在粘膜感染後誘發或加重並可能合併蛋白尿、高血壓和腎功能不全,泌尿系腫瘤可以出現無痛性肉眼血尿。③血尿的診斷思路,包括血尿的定性診斷(明確是真性血尿還是假性血尿),血尿的定位診斷(上尿路還是下尿路、腎小球性還是非腎小球性),血尿的病因診斷(感染、結石、腫瘤、腎小球腎炎還是遺傳性腎病),以及血尿的鑑別診斷。尿常規、尿紅細胞形態學檢查、70%尿紅細胞前向散射光強度、泌尿系B超、X線、CT、MRI等影像學檢查、腎組織活檢以及尿路內窺鏡檢查等有助於明確診斷。

謝教授強調真假血尿的鑑別,指出對於血尿不能拘泥於單一指標或者症狀,尿潛血陽性不等於血尿。雖然血尿時尿潛血指標會顯示陽性,但尿潛血陽性不一定是尿血,很多非血尿的原因都可能導致尿潛血陽性。同時尿液呈現紅色也並不一定都是肉眼血尿,食物、藥物、染料都可能會影響尿液顏色,例如患者食用紅色食物及中藥梔子、大黃、番瀉葉等尿液也可能呈現紅色。月經血污染尿液也可能誤認為血尿。因此,為明確血尿的診斷,應仔細詢問患者病史,綜合判斷檢查結果,避免誤診、漏診,為後續治療提供準確的指導方向。

2血尿的中醫病因病機探討

餘仁歡教授認為“先病為本,後病為標”,針對不同類型的血尿要強調病因治療,如先出現腸道或者咽部等症狀,隨後出現血尿,那先病者即腸道或者咽部症狀為“本”,後病者即血尿為“標”,在治療上要以調理脾胃或解毒利咽為本,當脾虛腹瀉或者咽部的症狀減輕,血尿也隨之痊癒;此外,從風邪角度談論血尿,《諸病源候論》講“風邪入少陰,則尿血”。這個風邪不止是外風,也有內風,如腸風髒毒、或者是慢脾風都屬於內風均可導致血尿。因此,對於血尿的治療,還是要從其病因入手進行辨證論治。現在有一種比較流行的説法叫做“IgA腎病從咽論治”,請問從咽如何論治,耳鼻喉科的教材慢性咽炎應該辨證論治,有清熱解毒利咽,有養肺利咽、有滋腎利咽,,從咽論治也是根據寒熱虛實、臟腑辨證,也是辨證論治具體體現。血尿從脾論治,也不是單純的補脾益氣,需要辨別寒熱虛實,或健脾益氣、或和胃化濕、或清熱利濕,或多種治法同用。魏連波教授認為血尿的發生與風邪密切相關,多數患者有明顯外感,同時也與濕邪密切相關,在隱匿性腎炎中,濕熱貫穿整個腎炎始終。此外與虛相關,包括腎氣不固,脾氣不固。張守琳教授認為血尿的產生多由於火熱動血,以及氣虛不能攝血所致,誠如《景嶽全書》所説:“血本陰精,不宜動也,而動則為病。血亦主營氣,不宜損也,而損者為病。蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存。”同時離經之血既是鮮血也是瘀血,血尿的產生也可由瘀血所致。李俠教授認為心主血脈,脾主統血,肝主藏血,因此,血尿的形成與心、脾、肝均密切相關,此外風邪也應引起足夠重視,在臨牀上偏重運用六經辯證和臟腑辯證治療血尿。劉玉寧教授認為腎性血尿又可稱為腎小球源性血尿。腎小球即西醫所説的毛細血管球,其結構如同中醫的絡脈網狀結構,因此,中醫對腎性血尿發生機制的探討當從腎絡病變加以認識。仲景在論述絡脈病變時強調“絡脈空虛”是其病機關鍵。所以對於腎性血尿首當強調是以虛為根本原因和始動因子。絡脈空虛既可使絡體失於温煦、滋養,從而使絡脈失其為血之府之職;又可成為邪氣入侵、伏匿的重要條件。諸虛之中,以氣虛和陰虛與腎性血尿最為關切。“氣主衞外”是機體屏障外邪,防邪深陷的關鍵;“氣主攝血”從而統領血液運營於血絡之中而不溢於絡外。而“陰主滋之”,對絡體有滋養、濡潤之功,故有維護絡體的完整,防止熱毒傷絡,體傷血出之功。而邪氣入侵,賊邪不泄,藴鬱化毒,以致毒損腎絡是血尿發生的病機要素。臨牀上我們發現腎性血尿多見於免疫介導的腎小球疾病。免疫複合物沉積,補體活化,炎症因子的釋放等諸多因素導致腎臟病理上的腎小球系膜細胞和(或)內皮細胞增生,炎症細胞浸潤,嗜復紅蛋白(電鏡下的電子緻密物)沉積,毛細血管壁的纖維素樣壞死,由此所引起的紅細胞從毛細血管逸出是血尿發生的重要機制。這一血尿發生的過程,中醫認為是由外感、內生之邪混居絡中,化熱成毒,灼傷絡體,迫血妄行,輕者絡傷血滲,重則絡破血溢,從而導致血尿的發生。其外感之邪多由直接感受風熱邪氣所致,或六淫之邪藴鬱化熱,侵襲咽喉或肺與肺系,循少陰經脈下行竄入腎絡;或脾虛腸弱,納化乏力,導致飲食不能化生精微而釀生濕熱,濕熱藴腸,藉腸絡浸淫於腎,或稟賦不足,或勞傷腎之精氣,濕熱毒邪,竄入溺竅,上行及腎,損及腎絡,致使血滲絡外或絡破血溢而見血尿。而腎絡瘀阻是腎性血尿之病機中不可忽視的重要方面。由於入絡之邪日久藴鬱化毒,致使毒藴腎絡,既可傷及絡體,又易燒煉絡血,血受燒煉,其血必凝,以致腎絡瘀阻,一者引起血不歸經,溢於絡外;二者瘀與毒相搏,逼血外滲,皆可引發或加重血尿。綜上可見腎虛絡空,毒損腎絡和腎絡瘀阻是腎絡病變之血尿發生的重要病機。

3血尿的中醫治療思路與方法

張守琳教授強調有關IgA腎病文獻報道中,單純以血尿為主的IgA腎病患者有10%-20%患者在20年內進展為終末期腎病,可見血尿的治療不容忽視。血尿的本身預示腎臟的損傷,對於血尿應該予以重視並進行適當治療。西醫治療治療血尿方法有限,而中醫顯示出獨特的優勢,這要求中醫臨牀醫生重視中醫,規範診療,形成系統的方案,推廣到大全國各地比如鄉鎮中醫院,造福廣大患者。部分血尿病人預後良好,因此,應避免過度治療血尿,如低倍鏡紅細胞數<100,應與患者充分溝通,消除患者焦慮。

張守琳教授強調血尿的治療首先應積極治療病因,比如上呼吸道感染,皮膚感染或者消化道的感染等,或者對於腎外因素,如老年患者血尿忽然加重,應結合患者年齡考慮是否腫瘤導致相關症狀。血尿的中醫治療應做到一治火,二治氣,三治瘀。對於火,有實火、虛火之分,實火多見於急性腎炎或者慢性腎炎的急性發作,治療宜清熱瀉火,涼血止血,選方用藥以清熱利濕,涼血止血為主,小薊飲子、八正散、二妙丸加減即可;虛火見於肝腎陰精不足,不能斂陽,以致虛火上炎,治療上以知柏地黃丸或大補陰丸加減治療;氣虛者,分為脾氣虛和腎氣虛,在臨牀上脾氣虛多見於慢性腎病反覆發作病久者,主要表現為食少便溏、倦怠懶言,失眠多夢,月經延長等,治療應該重視治本,健脾補氣,同時酌情加入化瘀藥物並搭配養血藥物使用;涉及腎氣虛者多采用參芪地黃湯、大補元煎等。對於活血藥的使用,強調應該注重活血藥量的問題,如病人體壯,可酌情加量,或選用破血通經藥物如土鱉蟲等;若患者氣虛較重,活血藥物應該酌情減量,否則傷及元氣;另外,陽虛也會引起血尿,這樣的病人表現為畏寒肢冷、少腹冷痛等症狀,應採用温陽止血方法治療,採用温經藥如艾草、炮姜碳等。在温性藥的使用過程中,温熱藥應該與清熱利濕藥聯合使用,並注意權衡輕重。

此外,對於無症狀性血尿,治療上應該注意一下幾點,第一、對於此類患者,反覆發作往往存在脾虛或者氣虛,不能一味使用清熱涼血法;第二、為避免瘀血內留,可選用止血而不留瘀的三七、蒲黃等;第三,血尿反覆不愈與濕熱內藴有最大關係,濕熱會導致蛋白尿,同樣會引起血尿,醫者應注意觀察患者是否有濕熱跡象,如口中黏膩,尿黃、失眠等,以祛濕化瘀通絡,提高療效。

魏連波教授根據病因病機將血尿分為以下證型,具體為風熱犯肺,證見發熱、咽痛、尿黃,舌紅苔黃脈浮數,主要見於急性腎小球腎炎或者慢性腎炎的急性發作,多伴有上感症狀,採用銀翹散、小柴胡湯、小薊飲子加減,常用藥物有銀花、連翹、柴胡、黃芩、荊芥、紫蘇、魚腥草、小薊、白茅根等;脾不統血,證見面色微黃,納差,便溏、舌胖大,多見於慢性腎炎,採用歸脾湯加減,常用藥為黃芪、黨蔘、白朮、山藥、柴胡、升麻等;陰虛火旺,證見腰膝痠軟、舌紅少苔,採用知柏地黃湯或二至丸加減,常用藥為梔子、黃柏、丹皮、旱蓮草、生地;腎氣不固,病情遷延不愈,尿的顏色淡紅,伴有腰膝痠軟、失眠、舌質紅,採用無比山藥丸加減,常用藥為熟地、山藥、菟絲子、牛膝、茯苓以及收斂藥;下焦濕熱,證見小便數熱,尿鮮紅,心煩口苦,便結,口舌生瘡,舌紅苔黃,脈滑數,採用小薊飲子加減,常用藥有小薊、蒲黃、滑石、黃芩等;瘀血阻絡,常見於病久者,舌質紫暗有瘀斑或者瘀點,或者尿中有血塊,或收斂藥碳類藥過用導致血瘀者,常用藥為丹蔘、赤芍、牛膝、桃仁、紅花、琥珀、三七、蒲黃、茜草等。

此外,魏連波教授強調補氣藥如黃芪等可能會引起尿蛋白升高,因此血尿患者不提倡重用黃芪,其用量建議控制30g以下;另外,活血藥的選擇要兼顧止血功效,採用活血止血藥,如茜草、蒲黃等效果較佳;對於腎性血尿久治不愈者用藥要加入免疫性藥物青風藤、雷公藤等,伴有感染者要注意控制,小兒血尿應避免劇烈運動。

張寧教授指出血尿的常規分型有下焦濕熱、熱傷血絡,腎陰虧虛、陰虛火旺以及氣陰兩虛等,此外還應關注脾腎虧虛以及病情較輕,遷延不愈的脾氣虛患者。血尿的治療要在明確原發病的前提下,結合以上常規分型進行治療,如下焦濕熱者採用小薊飲子涼血止血。除此之外,還應關注血尿伴隨症狀,為臨牀辯證提供思路,如臨牀中我們發現鏡下血尿遷延不愈且伴隨五更瀉的患者,在服用温補脾腎的四神丸之後,血尿得到好轉。張寧教授強調對於脾虛,腎虛患者應固澀止血,滋陰益腎,選用知柏地黃丸加減,對於病情較輕,遷延不愈的脾虛,氣虛患者採用歸脾湯加減,具體用藥有黃芪、黨蔘、太子參,黃精等益氣扶正。劉偉敬教授以30例重複腎活檢為例, 採用中西醫結合方法激素加免疫抑制劑同中藥合用,降低IgA複發率,突出中醫藥在血尿臨牀應用的優勢。此外,劉偉敬教授認為中氣不足,中下焦脾腎虛者採用補中益氣湯或四神丸加減效果可觀,此類患者多見於婦女妊娠後尿頻或男子先天不足遺尿者,或伴有下焦濕熱氣淋,小便澀痛者可採用沉香散、冬葵子,王不留行子加減,待尿頻緩解,血尿也隨之緩解。對宿有血尿病史,遇外感容易復發,採用益氣滋腎方法有利於固衞抗邪。氣分熱盛者選用白虎加人蔘湯,其中人蔘熱性較重,換做北沙蔘更為合適。在臨牀中,劉偉敬教授認為半夏厚朴湯加減可用於痰氣互結之咽炎伴蛋白尿血尿的治療,從咽論治血尿,注意半夏用量較大,蘇葉同煎,值得深入展開研究。

劉玉寧教授強調針對腎性血尿的治療應抓住腎絡病變的腎虛絡空、毒損腎絡和腎絡瘀阻三大基本病機進行治療。臨牀上腎絡空虛常有絡氣虛、絡陰虛和氣陰兩虛之分。絡氣虛治當益氣充絡,藥用黨蔘、茯苓、白朮、黃芪等。絡陰虛治當滋陰養絡,藥用生地、沙蔘、玄蔘、女貞子、旱蓮草等。氣陰兩虛治當益氣養陰,可在益氣充絡和滋陰養絡中選藥。

毒損腎絡應以清熱解毒為首務,毒清則絡寧,絡寧則血止,則病可向愈。可選用絡石藤、金銀花藤、大血藤、地龍、殭蠶、全蠍、蜈蚣等藥,諸藥善於通經入絡以搜剔絡中伏邪,清解絡中毒火。此外,當治病求因,若為上焦風熱之邪陷入腎絡者,可伍以辛涼透散之品,如銀花、蟬蜕、薄荷、荊芥等以辛散涼清上焦之熱毒,從而收“火鬱者發之”之功。如因濕熱藴腸,浸淫腎絡者,可伍以黃連、黃芩、白頭翁、秦皮之類;因濕毒竄入溺竅傷及腎絡者,可選用黃柏、公英、苦蔘之屬以清中、下焦熱毒,二者皆可佐用淡滲利濕之土茯苓、車前子、萆薢、苡仁、六一散等藥,以收“濕去熱孤”,孤熱易除之效。臨牀也可見到血尿日久,而出現毒火耗損陰液,陰虛火旺所致絡虧毒損者,治以生地、沙蔘、玄蔘、麥冬、知母等養陰解毒藥物,並在甘寒清降之中佐以少量辛熱之肉桂,取其引火歸元,導龍入海之意。如是則火息水不沸騰,絡寧血自靜守。

腎絡瘀阻、瘀熱相搏所致之腎性血尿,治當涼血化瘀,臨牀上常用生蒲黃、生茜草、粉丹皮,赤芍藥、丹蔘等活血之中又有涼血之功的藥物,尤其是要適當選蟲、藤類通絡藥物,俾瘀去絡通,則陰血歸經而無滲溢之虞。

由於腎性血尿所涉及的絡病病理較為複雜,常出現腎虛絡空與毒損腎絡,絡脈瘀阻交互錯見之狀況,治療上應以補虛充絡、解毒涼血,化瘀通絡等多法聯用。劉玉寧教授主張選用四妙勇安湯,該方長於治療多發性大動脈炎,對於毒損腎絡,陰虛絡瘀之腎性血尿較為適用。是方用大劑量銀花辛涼透散,兼去心火;玄蔘養陰解毒,當歸養血活血,甘草調和諸藥,又善解諸毒。如能以銀藥藤更銀花更可收入絡剔邪之功,可作為腎性血尿治療之基礎方。

謝院生教授認為中醫在優化治療方面在解決諸多腎臟病疑難問題上優勢明顯,依據傳統中醫理論辨證論治,為血尿的臨牀治療提供新思路與方法,但在遣方用藥上也應謹而慎之,如黃芪為甘温之劑,容易化火化熱,從而加重血尿,可選用涼性參類藥如黨蔘、太子參、西洋參等。此外,單純性血尿的隱匿性腎炎有發展為IgA腎病的可能,血尿的發現與治療極其必要,但過分追求指標轉陰往往矯枉過正,要綜合評價治療成本,對無症狀較輕血尿應緩解患者焦慮,避免過度治療。

本期論壇,諸位專家圍繞腎性血尿的診斷與鑑別診斷,血尿的中醫病因病機和治療方法做了見仁見智的發言,既體見了對中醫在血尿診治上的傳統精華的傳承,又有基於各自長期臨牀實踐的諸多創新。對進一步明確血尿的診斷與鑑別診斷方法,開拓中醫治療思路將產生較好的作用。

作者簡介

1. 張守琳,主任醫師、教授,研究生導師,長春中醫藥大學附屬醫院,吉林省中醫院 腎內科主任。

2 .謝院生,主任醫師,教授,博士生導師,中國人民解放軍總醫院全軍腎臟病研究所副所長。

3. 魏連波,主任醫師,教授,博士生導師,南方醫科大學深圳醫院腎內科主任。

4. 餘仁歡,,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院西苑醫院腎內科 (北京 100091)

5. 張寧,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院望京醫院腎內科主任。

6. 李俠,主任醫師,教授,研究生導師,北京中醫藥大學東直門醫院大內科副主任,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科1病區原主任,資深專家。

通訊作者簡介

1. 劉玉寧,主任醫師,博士生導師, 北京中醫藥大學腎臟病研究所副所長, 北京中醫藥大學東直門醫院腎內科學術帶頭人。

2. 方敬愛,主任醫師,教授,研究生導師,《中國中西醫結合腎病雜誌》常務副主編兼社長,.山西醫科大學第一醫院腎內科主任。

3.劉偉敬,副主任醫師,副研究員,博士生導師,北京中醫藥大學腎病研究所主任,北京中醫藥大學東直門醫院教育部重點實驗主任。